结核诊断书及指定医院名单.docx
【附件1】结核诊断书
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结核诊断书
Certificate of Health |
照片
(Photo)
3㎝×4㎝
※钢印或骑缝章 |
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姓名(Name) |
性别(Sex)
□ M(男) □ F(女) |
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出生日期(Date of Birth) |
电话号码(Phone Number) |
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护照号码(Passport Number) |
地址(Address) |
检 查 内 容
Physical examination and Chest X-ray
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身高(Height)
cm |
体重(Weight)
Kg |
血压(Blood Pressure)
/ mmHg |
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胸部X射线检查日(Date of Chest X-ray) / /
I. 结果(1) (Result):
1. 非特異所見(Non-specific) □
2. 非活動性結核(Inactive TB) □
3. 活動性結核 (Active TB) □
→ 3-1. 傳染性(Infective) □, 非傳染性(Non-infective) □
→ 3-2. 感受性結核(Drug-sensitive TB) □, 多劑耐性結核(MDR TB)
II. 治療结果(2) (Treatment Outcomes) - For person who has TB history
1. 治療中(Under treatment) □,
2. 治愈(Cured) □
3. 诊断结束(Completed Treatment) □
4. 治療失敗 (Failed) □
5. 拒绝治疗 (Defaulted) □ |
对上述项目进行了检查。
The examination was performed as above.
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执照号码(License No.): / 医生姓名(Name of Physician): (签章) |
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检 查 结 果
(Summary of the examination) |
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对受检者停留的意见
(Remarks about examinee’s domestic stay) |
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仔细检查的必要性
(Additional close examination) |
* 若必要时补充医生的意见书
(Attach doctor's opinion letter, if needed) |
以上是对受检者健康状态的结果与评估。
We hereby certify that the examinee's heath status is assessed as above.
dd.mm.yyyy.
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○○○○医院院长 (印章)
( ○○○○ Chief of Hospital) (signature) |
7. 指定医院
(本馆先优先指定以下医院，今后将会增加该名单的医院名额)
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指定医院 |
指定医院 |
地址 |
电话 |
诊断费用 |
备注 |
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1 |
大韩民国
驻广州
总领事馆 |
新奥美嘉
医疗中心 |
广州市天河区林河西路火车东站中泰国际广场A塔9层 |
020-28861900, 28861999, 28861950 |
￥100~200 左右
※拍胸部
X-ray基准 |
广州 |
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2 |
广州珠江医院出国移民体检中心 |
广州市工业大道中253号珠江医院3层 |
020-84343711 |
广州 |
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3 |
广东国际旅行卫生保健中心 |
广州市天河区珠江新城华利路59号保利大厦东塔6层 |
020-38288738 |
广州 |
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4 |
南方医科大学第三附属医院 |
广州市天河区中山大道西183号 |
020-62784188 |
广州 |
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5 |
广州市
第一人民医院 |
广州市盘福路1号
(东风西路金融大厦对面) |
020-81048000 |
广州 |
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 6
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深圳国际旅行卫生保健中心 |
深圳市福田区滨河大道皇岗口岸生活区内，深圳口岸医院三楼 |
0755-83774013 |
深圳 |
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7 |
深圳市
第二人民医院 |
深圳市福田区笋岗西路3002号 |
0755-83366388 |
深圳 |
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8 |
维世达胜凯国际医疗中心 |
深圳市南山区学府路深圳软件产业基地4栋C座裙楼415 |
0755-36899833 |
深圳 |
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9 |
广西国际旅行卫生保健中心 |
南宁市竹溪大道24号 |
0771-5316193,
5320529 |
南宁 |
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10 |
桂林国际旅行卫生保健中心 |
桂林市漓江路25号 |
0773-5801202 |
桂林 |
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11 |
江门国际旅行卫生保健中心 |
江门市北新区发展大道232号江门出入境检验检疫局 |
0750-34488633,
34488611 |
江门 |
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12 |
珠海市
第二人民医院 |
珠海市香洲区拱北粤华路208号
(新拱北医院) |
0756-8136023 |
珠海 |
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13 |
中山国际旅行卫生保健中心 |
中山市
东区松苑路9号 |
0760-88302323 |
中山 |
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14 |
东莞国际旅行卫生保健中心 |
东莞市建设路9号附近 |
0769-22413712 |
东莞 |
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15 |
佛山国际旅行卫生保健中心 |
佛山市禅城区江湾一路21号 |
0757-83980134 |
佛山 |
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16 |
福建医科大学附属第一医院 |
福州市台江区
茶中路20号 |
0591-87983333 |
福州 |
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17 |
福建国际旅行卫生保健中心 |
福州市
五一北路67号 |
0591-87554309 |
福州 |
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18 |
厦门国际旅行卫生保健中心 |
厦门市东渡
金鼎路31号 |
0592-5675918 |
厦门 |
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19 |
海南省
人民医院 |
海口市秀华路19号海南省人民医院体检中心19号楼 |
0898-68642510,68642550 |
海口 |
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20 |
海口市
人民医院 |
海口市美兰区海甸岛人民大道43号 |
0898-66151378,66151379 |
海口 |
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21 |
三亚国际旅行卫生保健中心 |
三亚市三亚湾路
74号 |
0898-88292918 |
三亚 |